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2021年4月自考考试健康状况表

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2021年4月自考考试健康状况表

湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表

每场考试一张,进考点时出示供查验,进入考场后交监考老师
姓名   性别   准考证号  
身份证号   手机号码  
常居地
住址
       省      市      (区/县)                        
非湖北省常住考生来鄂乘坐的交通工具(飞机、火车、轮船、自驾等):       ;班次号:          ;到鄂时间:   月   日



1、当前本人健康码是否为绿码状态。    是□ 否□
2、是否是既往感染者(确认病例或无症状感染者),或接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 是□ 否□
3、本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国(境)外旅居史。 是□ 否□
4、本人从考试当天前14天内是否有感冒,发烧,咳嗽,喘憋、呼吸急促,恶心呕吐、腹泻,心慌、胸闷,结膜炎等相关症状。 是□ 否□
凡2-4选项为“是”的考生,应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况,提供相应证明材料及相关报告,服从现场工作人员疫情防控工作管理要求。



本人已阅读并了解本次考试的疫情防控要求,愿意遵守相关规定,承担社会疫情防控责任,并做如下承诺:1、填报、提交和现场出示的所有信息(证明)均真实、准确、完整、有效。如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任,接受相应处理。2、如考试中有发烧或咳嗽等呼吸道症状,本人自愿听从考试工作人员安排进入备用隔离考场应试。3、考试期间,严格遵守考场纪律,服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。
 
                        考生签名:            
                        2021年    月    日    午
                   
 
 

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